viernes, 20 de abril de 2012

Trastorno Límite (limítrofe, fronterizo o borderline) de la Personalidad.



 El Trastorno Límite de la personalidad esta en boga hoy por hoy en la psicopatología, pero ¿Cuál es su historia?, ¿quien fue el constructor de su concepto?, ¿para que ha sido utilizado?.

Primero que todo me parece prudente reseñar que la palabra límite (borderline, limítrofe, fronterizo) ha sido utilizada para varios fines:

- Para etiquetar a quienes resultaban difíciles de diagnosticar.
- Se utilizaba cuando el clínico no tenía un diagnóstico seguro.
- Para plantear que una persona tenia tanto síntomas neuróticos como psicóticos.

El diagnóstico de trastorno Límite de la personalidad ha sido duramente criticado desde el ámbito teórico. De construcción reciente dentro de la psicopatología, aún no pasan unos 40 años desde los primeros textos en los que aparece. Su origen conceptual se enmarca en el interior de la teoría psicoanalítica entendida según Otto Kernberg. Es complejo dar a entender el trastorno límite de la personalidad según el enfoque psicoanalítico de Otto Kernberg, psicoanalista estadounidense, que realizó su formación profesional en Chile. Hacerlo requiere  un importante bagaje teórico y la comprensión de las influencias involucradas en su construcción. Una de las mayores influencias en el trabajo de Otto Kernberg, constructor del concepto de trastorno Límite de la personalidad, esta constituida por la obra de la psicoanalista Melanie Klein y su forma de reconstruir el psicoanálisis, bien alejada del psicoanálisis de Sigmund Freud. 

En síntesis, es difícil explicar en este escrito el concepto pues: Requiere una importante extensión,  conocimiento y manejo de la teórica psicoanalítica Freudiana, como esta fue entendida y reformulada por Melanie Klein y como ésta a la vez fue comprendida por Otto Kernberg y aplicada a alguno de sus casos de trabajo. Todo lo anterior, acompañado por la otra gran influencia que tienen sus obras, la de la propia experiencia, historia y contexto de los autores (Freud, Klein, Kernberg).

A pesar de lo anterior y atendiendo a la curiosidad de una de mis seguidores, me gustaría señalar algunos puntos en relación al trastorno Límite de la personalidad de una manera muy simple, muy sencilla, desde una psicología a “nivel usuario”, es decir, al nivel de la perspectiva cognitivo-conductual (resúmenes muy simplificados, superficiales y ordenados de cuestiones muy complejas): 

Desde esta óptica, es posible distinguir que en las personas con trastorno límite de la personalidad destaca, la inestabilidad. Inestabilidad en los estados de ánimo y manejo de los impulsos, en la percepción de la autoimagen, en el establecimiento y persecución de metas, y en las relaciones sociales, especialmente con las personas “significativas”.

Esto se debe, desde el paradigma cognitivista, a que en el desarrollo del sujeto con trastorno Límite de la personalidad, producto de factores biológicos, psicológicos y sociales, no ha sido posible un establecimiento adecuado de la identidad. Las personas con trastorno limítrofe de la personalidad son principalmente mujeres (ocurre en menos proporción en hombres) que poseen una identidad de límites difusos e integración deficiente.

Si pensamos que nuestras vivencias implican aprendizajes y que esos aprendizajes dejan como huellas unos esquemas mentales o cognitivos tempranos, que luego condicionan nuestras respuestas durante toda la vida, podemos, con los cognitivistas, suponer que en las personas con trastorno límite de la personalidad, alguno de estos esquemas inadaptados con sus consecuencias son los siguientes:



Lo anterior se relaciona a fenómenos como:

  • La falta de establecimiento de metas y objetivos claros, su poca estabilidad en seguir los objetivos planteados.
  • Presentan relaciones sociales intensas e inestables que pueden ir fácilmente del amor al odio. 
  • Pueden ir fácilmente de la adulación y dependencia extremas, a la devaluación y ruptura de relaciones. 
  • Tienden a describir a quienes son sus cercanos de manera contradictoria, como absolutamente buenos y con determinados rasgos y luego los describen como absolutamente malos y con otros rasgos.
  • Al describirse a sí mismos lo hacen también en conceptos absolutos y contradictorios, al igual que al referirse a terceros.
  • Suelen pensar que no merecen ser amados, y en otros momentos exigen ser adulados como si se tratase de individuos excepcionales, sueles sentirse insatisfechos emocionalmente, siempre exigen más cuidados, atención y preocupación.
  • Poseen serias dificultades para el control de sus impulsos, lo que esta asociado a comportamientos de riesgo, consumo de drogas, deportes de riesgo, etc.
  • Son sujetos manipuladores y dramáticos, generalmente realizan intentos de suicidios manipulativos, que lamentablemente, pueden escaparse de sus manos y resultar.
  • Se sienten excesivamente culpables y tienen importantes conductas autoagresivas, como cortarse la piel, golpearse, etc.
  • Tienen terror al abandono, lo que les puede llevar a importantes reacciones manipulativas e impulsivas.
  • Destaca en estas personas el estado afectivo de disforia, en el que se sienten insatisfechos, irritables, ansiosos, inquietos y tristes cambiando de manera oscilante e inestable los niveles de sentimientos y emociones.
Otra de las características atribuibles a los sujetos que sufren del trastorno límite de la personalidad es su tendencia a desarrollar otros trastornos del ámbito de las enfermedades metales. Dentro de estas enfermedades destaca acompañar al trastorno límite de la personalidad, los trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, trastorno Bipolar tipo I y II, otros trastornos del estado de ánimo).

Desde el punto de vista terapéutico algunos autores plantean que son intratables. Pero que es posible ejecutar trabajo terapéutico con ellos. 

Llama la atención que luego de esta construcción conceptual de Otto Kernberg (trastorno límite de la personalidad), pensada propiamente para adultos, su mujer Paulina Kernberg ha tratado de extender los trastornos de personalidad de este tipo al campo infantil, a pesar de que aún, algunos clínicos se resisten a esta extensión. Pueden tener motivos, si es que están entendiendo esto como agrandar el negocio familiar de crear enfermedades y plantear que sus creadores son los más aptos para tratarlas, enseñarlas y profundizarlas.

Lo más importante en relación a este tema, es que si usted tiene dudas se acerque a consultar directamente a psicólogo, pues tiene muchas complejidades tanto en su caracterización como tratamiento. 

Jorge Salazar
Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar.






jueves, 12 de abril de 2012

Psicosis infantil.


Antes que todo quisiera referirme al concepto de psicosis infantil  en el interior de la historia de la psicopatología, contextualizar su construcción. Siguiendo a Bercherie (1988), es posible fijar en el nacimiento de la psicopatología, tres periodos históricos. El primero abarca los tres primeros cuartos del siglo XIX y se desarrolla en torno a la discusión de la idea del retraso asociada al concepto del idiotez o odiocia. La noción de idocia, fue creada por Esquirol (1820) para dar nombre al único trastorno existente representado por el retraso. Dicho retraso para algunos autores será un déficit global y definitivo, mientras que para otros, es más bien un déficit parcial y que podría ser superable. En este periodo se gestan importantes líneas de educación especial para superar el único trastorno infantil inventado, la idiotez.
El segundo periodo se inicia en 1880 y se caracteriza por la escritura de un conjunto de tratados de psiquiatría infantil y la creación de una clínica psiquiátrica del niño, que es básicamente una copia de la psiquiatría del adulto. Lo anterior podría ir de la mano con alguna perdida de interés en la psiquiatría del adulto y su investigación, una necesidad de ampliar el campo de trabajo de trabajo e influencia de la psiquiatría. Desde este segundo periodo se piensa que la locura presente en los niños es la misma que la de los adultos. Es probable que estos prejuicios se mantengan aún para algunos profesionales y estén a la base de los estudios que determinan que la psicosis infantil puede ser diagnosticada confiablemente con los mismos criterios de las psicosis del adulto. (Spencer, EK y Co. 1994. Mcclellan, JM, 2000)   

En este tiempo aparece el segundo nombre vinculado a la psicosis infantil. Es el nombre de “dementia precocissima” estrechamente vinculado a la psicosis o esquizofrenia adulta conocida como demencia precoz.  Posteriormente se realizó la diferenciación entre psicosis de inicio temprano, generada hasta los tres años y la psicosis infantil tardía que se manifestaba posteriormente  a los cinco años de edad. Esta diferenciación, además permitió separar el autismo de las denominadas psicosis verdaderas (Nasrallah HA, Smeltzer, DJ, 2002). De manera contemporánea, la clasificación francesa de trastornos mentales, se refiere a “psicosis de tipo esquizofrénico” al referirse a las psicosis infantiles la que es diferenciada a la “psicosis esquizofrénica” del adulto.

El tercer y último periodo de la psicopatología infantil, se extiende según Bercherie desde 1930,  en él predomina el enfoque psicoanalítico, el que dicho sea de paso, posee una teoría compleja para comprender el concepto de psicosis, tanto la adulta como la infantil. Como parte del constructo teórico psicoanalítico, es posible encontrar la idea de las series complementarias en la causalidad de los trastornos mentales, idea a la que me he referido en otro escrito.

Como he planteado de manera general también en el escrito antes mencionado, no es conocida una causa aceptada de manera unánime por el conjunto del mundo científico para explicar las psicosis y en específico, las esquizofrenias. Alguna de las hipótesis en boga actualmente, son: 

- la hipótesis de la dopamina,
- la hipótesis de los ventrículos cerebrales,
- La hipótesis genética,
- La hipótesis de disfunciones tróficas en el desarrollo cerebral, la hipótesis viral, etc. 

Por lo anterior es que me remitiré a nombrar solamente algunas características de las psicosis infantil. No puedo referirme en extenso a la hipótesis psicoanalítica que la explica pues, para eso es necesario comprenderla en el interior del andamiaje conceptual psicoanalítico, uno extenso y complejo de abordar en esta nota. 

Algunas de las características que es posible generalizar y atender en el caso de las psicosis infantil son:

Que se relacionan con una mayor importancia de los factores congénitos o hereditarios en comparación con la esquizofrenia del adulto. Algunos estudios permiten pensar que incluso la importancia del factor genético es mayor de generación en generación de los portadores, es decir, mientras mas generaciones de esquizofrenia se presenten más grave y más prematura será la esquizofrenia.

En las psicosis infantil la conducta premórbida estaría fuertemente asociada con el pronóstico del trastorno. Esto quiere decir que si bien los niños psicóticos pueden presentar, antes de la psicosis, problemas de aprendizaje, de comportamiento o afectivo distintos. En la medida en que fueran menores estas disfunciones anteriores a la crisis psicótica, mejor será el pronóstico posterior.

Las psicosis infantiles son mucho menos frecuentes que las psicosis del adulto, se piensa que solamente el 0,1% al 1% de las esquizofrenias son producidas antes de los diez años de edad. (Galdos PM. Van Os JJ. Murray, 1993)

Las psicosis infantiles, pueden ser reconocidas como la peor manifestación de las psicosis y, por tanto, en general tienen peor pronóstico que las psicosis del adulto que ya tienen un pronóstico desalentador en las psicosis esquizofrénicas sistemáticas. (Una de las clasificaciones de las psicosis las divide en psicosis cicloides, que luego de las crisis dejan muy pocas o ninguna secuela y, por otra parte las psicosis esquizofrénicas sistemáticas, en las que quedan muchas secuelas y síntomas cada vez mayores entre las crisis, son más degenerativas, por llamarles de alguna forma)
Las psicosis infantiles generalmente tienen un inicio insidioso. Es decir devienen posteriores a la manifestación de signos en principio sutiles y progresivos, relacionados con la atención, concentración, conductuales y afectivos (Moreno y Co, 2007)
 .
La idea de que la esquizofrenia infantil esta relacionada, en mayor medida que la adulta, a importantes causas genéticas que afectan el desarrollo de la capa embrionaria ectodérmica, sugiere pensar que existen algunas anomalías físicas menores, que se presentan, aunque no en todos, en algunos de los casos. A continuación una lista de estos posibles signos físicos menores:

Cabeza
1.      Cabello eléctrico fino
2.      Dos o más remolinos en cuero cabelludo
3.      Circunferencia de cabeza fuera del rango normal

Ojos
4.      Epicanto (pliegue de piel en el canto interno del ojo)
5.      Hipertelorismo
(ojos con amplia separación)
a. Distancia cantal interna b. Distancia cantal externa c. Distancia interpupilar

Orejas
6.      Posición de las orejas
(implantación baja)
7.      Lóbulos de las orejas adherentes
8.      Orejas malformadas
9.      Orejas asimétricas
10.    Orejas suaves y blandas


Boca
11.    Paladar ojival
12.    Lengua con arrugas
13.    Lengua con parches lisos y rugosos

Manos
14.    Quinto dedo curvado
15.    Pliegue palmar transverso único

Pies
16.    Tercer dedo más largo que el segundo
17.    Sindactilia parcial (fusión) de los dos dedos medios 
18.    Espacio entre el primero y segundo dedo Lista tomada de Schiffman, J y Co. (2003)  


¿Cómo podría comportarse un niño psicótico?. 

Los niños psicóticos manifiestan marcadas diferencias en sus conductas con las de los niños que no sufren el trastorno. Son niños que lejos de disfrutar del juego y de relacionarse con otros niños, toman marcada distancia de ellos, no participan del juego. Podrían manifestarse más preocupados de aislarse de los otros niños en algún rincón, o a manifestar conductas de terror frente a las espantosas imágenes de sus alucinaciones. Las mismas, pueden presentarse como imágenes monstruosas de contenido oral-canibalístico, podrían ser perseguidos en sus alucinaciones, por bocas gigantes, devoradoras y monstruosas que amenazan con desmembrarles (Dolto, F.1989)

En lugar del deseo de generarse un esquema para explorar el mundo a través del juego, puede ejecutar conductas más arcaicas como el olfateo compulsivo y repetitivo.

La presencia del otro, ya sea cuidadores u otros niños, lejos de invitarle a la interacción puede empeorar los síntomas de agresividad o de las conductas antes relatadas. El otro, necesario para el desarrollo y la adquisición de las herramientas propias de la supervivencia, no le ayuda a procesar ni adquirir dichas herramientas, sino que le perturba gravemente pues, implica la amplificación de la sintomatología o, simplemente le es indiferente. Para el niño psicótico el otro no es un auxiliar, ni un apoyo. Existe el otro sólo como un simple "objeto" más.

Para finalizar, me gustaría destacar que el pronóstico del tratamiento de este trastorno, al igual que el de la mayoría de los trastornos mentales graves, está asociado a su detección precoz e intervención temprana. Lo anterior debería ser suficiente fundamento como para evaluaciones preventivas durante el desarrollo del niño. Especialmente de aquellos que dejan ver algunas conductas que los padres perciben como extrañas o alarmantes. Consultar, en todos los casos, es mucho más beneficioso que enfrentar los costos y sufrimiento que estas enfermedades implican cuando no son tratadas con anticipación. 

Jorge Salazar
Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar.