jueves, 26 de enero de 2012

Algunos aspectos a considerar en la atención de urgencia para pacientes con problemas de salud mental.


El Médico de Familia José Luis contreras, en twitter @natho47, me ha invitado a escribir algo en relación a algunos aspectos a considerar en la atención de urgencia para pacientes con problemas de salud mental. Este breve articulo es producto de dicha iniciativa les invito a visitar su blog, en el que profundiza variados tópicos relacionados con esta área, en la que es un experimentado profesional.

Me gustaría empezar este artículo puntualizando que todo paciente, en cualquier servicio, puede tener problemas de salud mental. Esto es aplicable también a aquellos que acuden, o son llevados, a la atención de urgencias. Las enfermedades siempre contienen elementos de carácter psicológico, pues implican estados emocionales, conductuales y valorativos. Tras cada paciente siempre hay una persona que, más allá de su aspecto o alteraciones biológicas, es un sujeto en situación, es decir, con una forma de ver e interpretar el mundo, con una historia y en un contexto determinado.  (Morales, F. 1997. P. 145)

Existen variados y distintos listados de etiquetas que son presentadas por grupos de profesionales de la salud mental como enfermedades o problemas de salud mental, un buen ejemplo es el Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos Mentales (DSM IV). Esto dependerá de su postura teórica, a partir de la cual, se postularán los nombres de las enfermedades, sus atributos o características y criterios diagnósticos (Cuando debe ser diagnosticada). Insisto, no existe solamente una lista de enfermedades ni criterios para diagnosticar. Por múltiples motivos esto puede ser ignorado. En lo personal, y siguiendo a Capponi (2006), creo que los profesionales de la salud, en especial los médicos, son más prácticos que dados a la especulación teórica, es decir reflexionan escasamente en que teoría sustentan su actuar. De ahí que es posible, que para algunos médicos, existan solamente algunas enfermedades y una forma de tratarlas, esto queda en evidencia en el ámbito de la salud mental.

Otra cuestión que es importante recordar, es que las personas somos infinitamente distintas. Por lo anterior, no es posible basar el tratamiento en manuales y recetarios, que a la manera de instrucciones de usuario, nos digan que esta malo, que pieza cambiar, o como arreglarla. La visión de un profesional debe diferir de estas simplificaciones y reducciones.

Los manuales suelen plantear que para realizar un adecuado enfrentamiento de la situación, es fundamental construir con cada paciente una apropiada historia clínica o anamnesis acompañada de los aspectos que requieran examen físico. Como parte de la anamnesis incluyen la entrevista al paciente.  Sin embargo, en la realidad puede ocurrir que un paciente ingrese totalmente agitado, en contra de su voluntad, desorientado y delirante, lo que hace inaplicable la indicación del manual, a lo menos en la realización de la entrevista individual al paciente con la información que se esperaría entregue.

Lo anterior, operacionalizado o aterrizado al proceso de atención de urgencia, significa que cada paso que existe en la atención depende absolutamente del paso anterior y dará pie a la siguiente acción a ejecutar.  En otras palabras, no existe una serie de pasos y de aspectos a considerar que puedan aplicarse sin excepciones y rígidamente. Más bien se trata de un proceso, algo dinámico y siempre novedoso, cuyo abordaje requiere de las destrezas y conocimientos del profesional.

Para distinguir este aspecto es fundamental considerar la atención como una interacción. En esta interacción participa el paciente y su familia o acompañantes, el profesional y todos los componentes del personal de salud y colaboradores integrados en el proceso de atención.

Atendiendo a lo anterior y sin querer formular un recetario ni un tratado meticuloso, no me lo permite el espacio y no es el objetivo de esta nota, me parece que es importante destacar algunas cuestiones puntuales a considerar en la atención de urgencias de pacientes.

En estos casos será fundamental disponer de alguna información importante para el curso de la atención provenga esta de la inspección del clínico, de la ficha clínica, del relato del paciente, los familiares o quienes le acompañan.

El profesional podrá observar e interpretar desde el inicio de la intervención la contextura, marcha, movimientos, volumen y tono de voz, gestos, etc. Estos elementos pueden entregar importantes aportes al curso de la atención, en tanto ayudan a conocer la personalidad y problemática que atraviesa el paciente.

Durante la entrevista, es apropiado indagar si el paciente ha recibido atención de salud mental con anterioridad, si existen antecedentes de enfermedad mental en el paciente y en su familia. Si consume psicofármacos, si en su consumo han existido variaciones. Es importante recordar que la adicción y fluctuaciones relacionadas a psicofármacos u otras drogas, como alcohol, cocaína o alucinógenos, pueden ser detonantes de episodios psicóticos y angustiosos que podrían motivar la atención de urgencias. Conocer si el paciente ha intentado agredirse o agredir a otros. Si ha manifestado conductas o ideaciones suicidas. Si esta en consulta voluntariamente o en contra de su voluntad.

Indagar si han existido cambios en la vida del paciente y sus cercanos que puedan detonar la crisis, tratando de relacionarlos a factores predisponentes que se evidencien en su historia o en el contexto de su situación vital. Es importante recordar que algunas crisis propias de determinadas etapas de la vida, para algunos sujetos, pueden ser excesivamente estresantes y desencadenantes de problemas de salud mental.

Para lo anterior, es ideal disponer de un ambiente cómodo e íntimo en el que, el paciente y acompañante puedan, francamente, manifestar sus problemáticas y describir su situación actual. Al respecto me parece positivo entrevistar por separado al paciente, y posteriormente a quienes le acompañan. Durante dicha entrevista, se evaluará el estado de conciencia y alerta del paciente a partir de su discurso. Su ubicación en el tiempo y en el espacio, si sabe que hora es, en que lugar está, grado de lucidez, si hay somnolencia o sopor, si tiene capacidad de mantener su atención y concentración durante la entrevista.

Es importante distinguir si entiende lo que se le pregunta, y si le es posible expresar sus ideas de manera organizada y clara. Durante todo el proceso es fundamental la capacidad del clínico de empatizar con el paciente, de distinguir hasta que punto puede resultarle estresante la intervención que implica la entrevista, con el objeto de mantener una distancia que permita tanto comodidad al paciente, como la obtención del material necesario.

En el ámbito de la salud mental, la autopercepción puede ser una herramienta muy valiosa. Que el profesional se pregunte en la medida entrevista al paciente, ¿qué es lo que le produce a él dicho proceso y el paciente mismo?. Un clínico que se conoce a si mismo puede utilizar dicha autopercepción como un indicador y sensor en la situación de atención. De ahí que es positivo que el profesional se encuentre en buenas condiciones de salud, comodidad y ambientales. Un profesional confundido, estresado, con dificultades para concentrarse y presionado, puede cometer errores irreversibles.

De cualquier forma después de dicha entrevista al paciente, se entrevistará a sus acompañantes para fortalecer y contrastar información.

Las diferencias en este proceso instauraran un estilo de trabajo único del profesional, un estilo, que de cualquier forma se enriquecerá, si deja emerger la manera de observación de quien requiere la atención. Es decir, si se plantea escuchar a los pacientes y a quienes le rodean, antes de recurrir al acallamiento compulsivo de los síntomas. Es importante recordar que muchos síntomas, como el dolor o el delirio, son excelentes indicadores y que cuando son acallados sin reconocer su origen, se pueden ocultar disfunciones graves que posteriormente manifestarán su acción. En relación a las indicaciones, es pertinente tener presente que algunos síntomas perturbadores, responden suficientemente bien a la contención verbal (tranquilizar, etc.) y/o al acompañamiento (acompañar hasta que disminuya el síntoma), sin necesidad de contención química (drogas) ni ambiental (amarras, chaleco de fuerza, etc.). Sin duda esto implica tiempo y trabajo, pero a la vez, mayor seguridad, comodidad y bienestar al paciente.

Jorge Salazar
Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar.



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