Algunos aspectos a considerar en la atención de urgencia para pacientes con problemas de salud mental.

El Médico de Familia José Luis contreras, en twitter @natho47, me ha invitado a escribir algo en relación a algunos aspectos a considerar en la atención de urgencia para pacientes con problemas de salud mental. Este breve articulo es producto de dicha iniciativa les invito a visitar su blog, en el que profundiza variados tópicos relacionados con esta área, en la que es un experimentado profesional.

Me gustaría empezar este artículo puntualizando que todo paciente, en cualquier servicio, puede tener problemas de salud mental. Esto es aplicable también a aquellos que acuden, o son llevados, a la atención de urgencias. Las enfermedades siempre contienen elementos de carácter psicológico, pues implican estados emocionales, conductuales y valorativos. Tras cada paciente siempre hay una persona que, más allá de su aspecto o alteraciones biológicas, es un sujeto en situación, es decir, con una forma de ver e interpretar el mundo, con una historia y en un contexto determinado.  (Morales, F. 1997. P. 145)

Existen variados y distintos listados de etiquetas que son presentadas por grupos de profesionales de la salud mental como enfermedades o problemas de salud mental, un buen ejemplo es el Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos Mentales (DSM IV). Esto dependerá de su postura teórica, a partir de la cual, se postularán los nombres de las enfermedades, sus atributos o características y criterios diagnósticos (Cuando debe ser diagnosticada). Insisto, no existe solamente una lista de enfermedades ni criterios para diagnosticar. Por múltiples motivos esto puede ser ignorado. En lo personal, y siguiendo a Capponi (2006), creo que los profesionales de la salud, en especial los médicos, son más prácticos que dados a la especulación teórica, es decir reflexionan escasamente en que teoría sustentan su actuar. De ahí que es posible, que para algunos médicos, existan solamente algunas enfermedades y una forma de tratarlas, esto queda en evidencia en el ámbito de la salud mental.

Otra cuestión que es importante recordar, es que las personas somos infinitamente distintas. Por lo anterior, no es posible basar el tratamiento en manuales y recetarios, que a la manera de instrucciones de usuario, nos digan que esta malo, que pieza cambiar, o como arreglarla. La visión de un profesional debe diferir de estas simplificaciones y reducciones.

Los manuales suelen plantear que para realizar un adecuado enfrentamiento de la situación, es fundamental construir con cada paciente una apropiada historia clínica o anamnesis acompañada de los aspectos que requieran examen físico. Como parte de la anamnesis incluyen la entrevista al paciente.  Sin embargo, en la realidad puede ocurrir que un paciente ingrese totalmente agitado, en contra de su voluntad, desorientado y delirante, lo que hace inaplicable la indicación del manual, a lo menos en la realización de la entrevista individual al paciente con la información que se esperaría entregue.

Lo anterior, operacionalizado o aterrizado al proceso de atención de urgencia, significa que cada paso que existe en la atención depende absolutamente del paso anterior y dará pie a la siguiente acción a ejecutar.  En otras palabras, no existe una serie de pasos y de aspectos a considerar que puedan aplicarse sin excepciones y rígidamente. Más bien se trata de un proceso, algo dinámico y siempre novedoso, cuyo abordaje requiere de las destrezas y conocimientos del profesional.

Para distinguir este aspecto es fundamental considerar la atención como una interacción. En esta interacción participa el paciente y su familia o acompañantes, el profesional y todos los componentes del personal de salud y colaboradores integrados en el proceso de atención.

Atendiendo a lo anterior y sin querer formular un recetario ni un tratado meticuloso, no me lo permite el espacio y no es el objetivo de esta nota, me parece que es importante destacar algunas cuestiones puntuales a considerar en la atención de urgencias de pacientes.

En estos casos será fundamental disponer de alguna información importante para el curso de la atención provenga esta de la inspección del clínico, de la ficha clínica, del relato del paciente, los familiares o quienes le acompañan.

El profesional podrá observar e interpretar desde el inicio de la intervención la contextura, marcha, movimientos, volumen y tono de voz, gestos, etc. Estos elementos pueden entregar importantes aportes al curso de la atención, en tanto ayudan a conocer la personalidad y problemática que atraviesa el paciente.

Durante la entrevista, es apropiado indagar si el paciente ha recibido atención de salud mental con anterioridad, si existen antecedentes de enfermedad mental en el paciente y en su familia. Si consume psicofármacos, si en su consumo han existido variaciones. Es importante recordar que la adicción y fluctuaciones relacionadas a psicofármacos u otras drogas, como alcohol, cocaína o alucinógenos, pueden ser detonantes de episodios psicóticos y angustiosos que podrían motivar la atención de urgencias. Conocer si el paciente ha intentado agredirse o agredir a otros. Si ha manifestado conductas o ideaciones suicidas. Si esta en consulta voluntariamente o en contra de su voluntad.

Indagar si han existido cambios en la vida del paciente y sus cercanos que puedan detonar la crisis, tratando de relacionarlos a factores predisponentes que se evidencien en su historia o en el contexto de su situación vital. Es importante recordar que algunas crisis propias de determinadas etapas de la vida, para algunos sujetos, pueden ser excesivamente estresantes y desencadenantes de problemas de salud mental.

Para lo anterior, es ideal disponer de un ambiente cómodo e íntimo en el que, el paciente y acompañante puedan, francamente, manifestar sus problemáticas y describir su situación actual. Al respecto me parece positivo entrevistar por separado al paciente, y posteriormente a quienes le acompañan. Durante dicha entrevista, se evaluará el estado de conciencia y alerta del paciente a partir de su discurso. Su ubicación en el tiempo y en el espacio, si sabe que hora es, en que lugar está, grado de lucidez, si hay somnolencia o sopor, si tiene capacidad de mantener su atención y concentración durante la entrevista.

Es importante distinguir si entiende lo que se le pregunta, y si le es posible expresar sus ideas de manera organizada y clara. Durante todo el proceso es fundamental la capacidad del clínico de empatizar con el paciente, de distinguir hasta que punto puede resultarle estresante la intervención que implica la entrevista, con el objeto de mantener una distancia que permita tanto comodidad al paciente, como la obtención del material necesario.

En el ámbito de la salud mental, la autopercepción puede ser una herramienta muy valiosa. Que el profesional se pregunte en la medida entrevista al paciente, ¿qué es lo que le produce a él dicho proceso y el paciente mismo?. Un clínico que se conoce a si mismo puede utilizar dicha autopercepción como un indicador y sensor en la situación de atención. De ahí que es positivo que el profesional se encuentre en buenas condiciones de salud, comodidad y ambientales. Un profesional confundido, estresado, con dificultades para concentrarse y presionado, puede cometer errores irreversibles.

De cualquier forma después de dicha entrevista al paciente, se entrevistará a sus acompañantes para fortalecer y contrastar información.

Las diferencias en este proceso instauraran un estilo de trabajo único del profesional, un estilo, que de cualquier forma se enriquecerá, si deja emerger la manera de observación de quien requiere la atención. Es decir, si se plantea escuchar a los pacientes y a quienes le rodean, antes de recurrir al acallamiento compulsivo de los síntomas. Es importante recordar que muchos síntomas, como el dolor o el delirio, son excelentes indicadores y que cuando son acallados sin reconocer su origen, se pueden ocultar disfunciones graves que posteriormente manifestarán su acción. En relación a las indicaciones, es pertinente tener presente que algunos síntomas perturbadores, responden suficientemente bien a la contención verbal (tranquilizar, etc.) y/o al acompañamiento (acompañar hasta que disminuya el síntoma), sin necesidad de contención química (drogas) ni ambiental (amarras, chaleco de fuerza, etc.). Sin duda esto implica tiempo y trabajo, pero a la vez, mayor seguridad, comodidad y bienestar al paciente.

Jorge Salazar

Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar.

Problemas de la relación terapéutica.

Muchas veces ocurre que los profesionales de la psicología trabajamos en alianza con profesionales de otras áreas en el tratamiento de las afecciones que requiere la clínica. Sin duda la búsqueda de un trabajo multidisciplinario, de moda hoy en día, podría ser sustento de tal decisión.

Sin embargo, el trabajo en estas condiciones, supone algunas dificultades que, en algunos casos pueden ser tan pronunciadas, que simplemente le hacen desaconsejable.

En el campo de la clínica una de las cuestiones que se presentan constantemente son las ganancias secundarias que proporciona el padecimiento al paciente. La búsqueda del afecto, que muchas veces mientras goza de estado de salud, no recibe. El reposo, muchas veces inalcanzable mientras disfruta de buena salud. Y la necesidad de regresar a maneras más arcaicas e infantiles de conseguir satisfacer sus deseos (impulsivas e inmediatistas), son cuestiones que generalmente se presentan en el trabajo clínico. Y que conforman parte del escenario, donde se desarrolla el drama de la enfermedad.

Estas fuerzas luchan contra la mejoría de los pacientes en tanto proporcionan condiciones de ganancia por medio de la enfermedad.

Por otra parte, principalmente son dos las fuerzas que sirven a la búsqueda del restablecimiento de la salud, o que favorecen el proceso terapéutico. En primer lugar, el sufrimiento que ocasionan los síntomas y en segundo lugar el deseo  de recuperar la salud. No mencionaré a la transferencia (tercera fuerza) en conjunto con las dos anteriores pues pienso que la transferencia requiere de algún ejercicio de parte de quien realiza el tratamiento y, en ese sentido no dependen sola y exclusivamente del paciente sino marcadamente del terapeuta.

Recordemos, de cualquier forma,  que la transferencia puede ser entendida como “el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad.” (Jean Laplanche & Jean-Bertrand Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis)

De forma que cuando una persona que sufre de sintomatología propia de las afecciones mentales, se acerca a buscar tratamiento de su problemática mediante la psicología, se acerca a un territorio donde las fuerzas o energías del aparato mental se encuentran en conflicto y cuyo abordaje le requerirá tiempo, dinero y dolor (se requiere sacar a la luz y desempolvar, experiencias cargadas de mucho sufrimiento durante el tratamiento). Mientras que por otra parte dispone de la comodidad de significan las ganancias secundarias que surgen del estado de enfermedad.

El cuadro antes descrito, pone en evidencia el peligro que supone para el curso de un tratamiento psicológico, que el paciente pueda sentir alguna posibilidad de bienestar en otro medio. Por supuesto, esta búsqueda de bienestar, irá ligada a la permanencia de la enfermedad, cuyo abordaje no se ha realizado con las herramientas de la psicología.

En otras palabras, cualquier alcance de bienestar en la enfermedad que no suponga el abordaje psicológico terapéutico, es un parche sobre la fractura de la que surge el sufrimiento del paciente. Es decir un medio insuficiente y a la vez el impedimento de tratar el problema con un medio suficiente, con la intervención psicológica. Un medio con el que se perpetúa y fortalece la enfermedad.

No es posible culpar a un paciente de buscar regalías secundarias a los síntomas que son manifestación de sus sufrimientos. Pues es una búsqueda muy natural, y como ya he planteado, es uno de los impulsos que empujan a buscar tratamiento. El problema es, permitir desde un principio, que piense que es legítimo recurrir a esa búsqueda, a esos pequeños “parches”, y así perpetuar y agravar su enfermedad.

De forma que el tratamiento con profesionales, que no manejan las herramientas de la psicología, supone en este aspecto un riesgo. ¿Quien podría culpar a una persona por tratar de acallar los síntomas que emergen de su enfermedad con fármacos, en lugar de tratar su origen, es decir, la enfermedad misma?. Recuerde usted que los fármacos, bien podrían significar muestras de afecto de parte del profesional de la medicina. Similares a dulces que un padre puede regalar a su hijo. En este sentido suponen alcanzar con un mínimo esfuerzo, rápido y hasta económicamente (más infantil e impulsivamente que con la psicoterapia) el acallamiento de los síntomas que emergen de la enfermedad mental. Sin embargo es necesario recordar, que los fármacos no son una muestra de afecto, son drogas, que traen asociados a lo menos disfunciones renales y hepáticas (y otras mucho más graves). El médico no es un padre o un hermano, es un profesional que trabaja para comer, un profesional que en su formación no cuenta con la adquisición de herramientas básicas para el abordaje de las enfermedades mentales. Para comprobarlo es posible revisar la malla curricular de la carrera de medicina de la Universidad de Chile, un médico solamente adquiere formación en temas muy alejados de la psicología y por un tiempo muy corto, no tiene formación práctica al respecto.  En otras palabras, no sabe psicología y por tanto, no tiene herramientas para abordar las problemáticas asociadas.

Por lo anterior, es necesario recalcar que el proceso de tratamiento de las enfermedades mentales es uno que requiere de un entorno íntimo, seguro y confidencial, no admite la presencia de terceros ni voyerismos.  Ni la participación de quienes pudieran facilitar la ganancia secundaria, en este contexto cobran sentido las palabras de Sigmund Freud cuando plantea: “La práctica de tratamientos combinados, en los casos de neurosis con intensas concomitancias orgánicas, resulta casi siempre irrealizable. Los Pacientes pierden su interés por el análisis en cuanto se les muestra más de un camino para llegar a la curación. Lo mejor es aplazar el tratamiento orgánico hasta terminar el psíquico, pues si se practica antes, es casi seguro que no se obtendrá con él resultado alguno”. (Freud, 1913)

No es posible seguir dos caminos para alcanzar la salud mental, al menos no es posible seguirlos al mismo tiempo, es necesaria una elección. Disminuir los síntomas o enfrentar la enfermedad que los produce.

Jorge Salazar

Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar.

Burnout, personalidad y explotación.

En un escrito anterior me he referido de manera general al estrés, como nos puede afectar y algunas de sus consecuencias.

Cuando el estrés se desarrolla producto de una situación de trabajo, o a causa de las exigencias de la misma hablamos de un estrés laboral. Cuando el estrés laboral es constante y mantenido en el tiempo es posible que el afectado desarrolle su grado superior y más crítico denominado Burnout o síndrome de estar quemado (fundido) en el trabajo. 

Este síndrome, al igual que el estrés su predecesor, requiere que se conjuguen factores de la personalidad y laborales. Por una parte cuentan las herramientas de quien lo enfrenta y por otra, las condiciones laborales que superan dichas capacidades y herramientas.

Si bien en un principio se ha relacionado el Burnout con los trabajos que realizan atención de público, se ha posicionado como una condición que supera lejos este primer criterio, siendo estudiado en trabajadores que no atienden personal, como los trabajadores de la informática, estudiantes y otros.

El Burnout, como síndrome psicológico y siguiendo datos de la Revista de Psicología de la Universidad de Chile, se caracteriza por dejar huellas como el agotamiento emocional, la despersonalización y la reducida realización personal.

Un trabajador que sufre este síndrome se presenta como una persona insensible, no involucrada en su trabajo, agotada, fatigada, triste. Es como si una persona trabajara automáticamente, robotizada y sin prestar atención a los detalles. Por tanto puede cometer errores fundamentales asociados a la responsabilidad de su rol como trabajador.

Según investigación “La Muerte en el Trabajo. Narrativas del personal técnico que trabaja con pacientes oncológicos en estado terminal de un hospital de la Región Metropolitana de Chile” de la que soy autor y para la que conté con la guia del Psicólogo y Magister en Psicología Marcelo Urra, trabajos que: implican altas responsabilidades, requieren de establecer relaciones interpersonales, asociados al área de servicios, que implican cantidades de horas extenuantes, mal remunerados, donde el trabajador no posee autonomía para definir como actuar, no dispone de espacios adecuados, están asociados a la posibilidad de sufrir el síndrome de Burnout como polo opuesto a la satisfacción laboral. Tal es la condición laboral de los trabajadores técnicos que trabajan con pacientes oncológicos terminales.

En consecuencia, para sufrir dicho síndrome, se requiere del concurso de factores laborales propiamente tales, en cuya peor condición (como en el caso anteriormente citado) cualquier persona padecería el síndrome, y del concurso de factores de la personalidad.

Se ha comprobado que personas con menor nivel de educación formal están más predispuestas a sufrirlo, como lo están las personas de género femenino y aquellas que sienten remordimiento cuando no cumplen bien su trabajo, y se sienten ineficaces en dichas funciones. Otro factor que predispone es el altruismo, el deseo de dar siempre más de si mismos, orientarse hacia los otros y no violar el código ético. 

Por otra parte quienes tienden a justificar sus conductas proscritas, que rompen la ética, no sienten remordimiento por tratar de manera agresiva y desconsiderada a los otros, tienden a no  presentar dicho síndrome, aunque no beneficien a las organizaciones donde realizan sus funciones, dichos trabajadores pueden permanecer años en ellas sin sufrir el fenómeno del Burnout. 

Una cuestión importante al respecto es como los despidos y persecución a las personas que sufren el síndrome o que requieren de licencias médicas para tratarlo, resulta favorecer a las personas que realizan peor sus funciones y que tienden a ejecutar conductas contra la ética y contra quienes requieren los servicios de una organización. Así, esta última conducta resulta ser premiada por la permanencia en las organizaciones, a las que lesionan, mientras a los trabajadores que se guían por un código ético estricto y por la búsqueda de realizar siempre mejor su trabajo, satisfaciendo a quienes se presta servicio, resultan muchas veces castigados con el despido. 

Esta diferencia interroga a las organizaciones y el tipo de sociedad que construyen, el tipo de sujeto que es para ellas más apto. 

Una persona que no se encuentra realizando bien su trabajo a causa de este síndrome requiere un tratamiento adecuado, no el despido, pues el mismo puede implicar una pérdida significativa para la organización.

Jorge Salazar

Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar.

De una Historia que es nuestra Historia.

Resulta cómodo pensar que en el encuentro que tenemos con nuestros pacientes, se genera un fenómeno simple, en que un sujeto de estudio es confrontado con un sujeto que es capaz de estudiarlo con métodos fríos, exactos, que aseguran la distancia de ambos involucrados, profesional y paciente.

Sin embargo esto no es así, se generan fenómenos en la interacción, algunos son la identificación y la transferencia. La transferencia es un fenómeno complejo descubierto por Sigmund Freud y expuesto con destreza por Saussure y Chertok en el libro “Nacimiento del psicoanalista”, en el que siguen las vicisitudes de la Relación Terapéutica de Mesmer a Freud. En este texto, señalan el papel destacado que ocupa la transferencia como núcleo de las aportaciones que realiza la teoría freudiana y en el que, en gran medida, se apoya el proceso terapéutico. Un fenómeno que hoy en día, sino todas, la mayoría de las corrientes psicológicas aceptan y consideran entre los componentes involucrados en el camino de la cura.

Cuando interactuamos es imposible deshacernos de nuestras ilusiones, fantasías, vivencias, deseos e historia (con las frustraciones y satisfacciones involucradas). Ningún paciente es solamente eso y viceversa para el paciente quien está frente a él, no es solamente un profesional, en función de eso, el paciente algunas veces se comportará como un hijo, otras como un hermano, etc... El profesional de la salud ejecuta la misma conducta y muchas veces podrá visualizar en sus pacientes a sus hermanos, o, en otros momentos, a sí mismo.

De forma que cuando hacemos algo por otro, en alguna manera lo hacemos por nosotros mismos y viceversa. Pues en nuestra constitución, construcción y reconstrucción continua, el otro cuenta en múltiples papeles. Y esto es parte fundamental de nuestra humanidad. Nos ponemos en el lugar del otro. Pudiendo esto implicar consecuencias tanto positivas como negativas.

Quisiera referirme a un caso en el que, esta puesta en escenario de la humanidad, destaca por lo positivo de sus consecuencias. Se trata del caso de un joven, que posiblemente como muchos de nosotros, pasó por momentos difíciles y cuya solución, como posiblemente nos ha pasado, no estaba a su alcance y por tanto no dependía de su voluntad. Un joven que, como muchos de nosotros, fue maltratado por quien pudo prestarle ayuda (incluso, probablemente en el mismo lugar donde hemos sido maltratados nosotros mismos) y discriminado por su reducido poder económico. Un joven con el que podríamos compartir gustos, deseos, ilusiones, etc...

De alguna forma, en este sentido, he podido reconstruir parte de esas vivencias al presentar mi colaboración con este joven que puede ser representante de muchos jóvenes. Me pareció una buena manera de participar, pues en definitiva, como ya he planteado, eso es parte de lo que nos hace seres sociales, seres humanos, ponernos en el lugar del otro. Les invito a leer el buen resultado de esta historia que es nuestra historia: Reporte: Queloide severo. 

Jorge Salazar.

Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar

 

 

 

 

Como ganar dinero en el negocio de la salud.

 

El negocio tiene en común que en ninguna explicación se trabaja profundamente la historia de quien es afectado, ni se dedica el tiempo necesario a la relación interpersonal con el mismo, mucho menos al contexto social relacionado (económico, político, etc...)

Otra arista es que existen personas que sufren y buscan respuestas a su elevado sufrimiento. Esta  es la población blanco a quien va dirigida la estrategia.

La lógica es: 

- La nueva Depresión (Idéntica a la antigua melancolía), es un problema del sistema nervioso (Todas las enfermedades pueden relacionarse al sistema nervioso o endocrino, pues son sistema integradores), ¿Qué la produce?, no se sabe pero hay hipótesis de desequilibrio químico o neurotransmisor. ¿Cuál es el tratamiento?, Fármacos.

- La Disautonomía (idéntica a la antigua Neurastenia), es un problema del sistema nervioso, ¿Qué la produce? no se sabe, pero hay hipótesis de alteración del Sistema Nervioso Autónomo (desbalance Simpático-Vagal),¿ Cuál es el tratamiento?, Fármacos.

Conclusión:

- Inventamos un nombre para satisfacer las necesidades de los pacientes y la profesión (De tener algo, fantasía de que diagnóstico es igual que cura, creer que el nombre es lo mismo que lo que designa, si tienen el nombre pueden tener más control, a lo menos tiene un nombre aquello de lo que sufren, El nombre representa más que un nombre, una explicación, Una forma que les permite a si mismo identificarse, etc...)

- Posteriormente damos al nombre una apariencia científica: Para esto es fundamental utilizar el lenguaje-poder disciplinario (hablar de NEUROTRANSMISORES, SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO, DESEQUILIBRIO SIMPÁTICO-VAGAL, TRASTORNO SUBCORTICAL, DISMINUCIÓN DE SEROTONINA, NOREPINEFRINA, DOPAMINA, SISTEMAS, LÓBULO FRONTAL, SINDRÓME, NEUROENDOCRINO, NOXA, base GENETICA, MESOLÍMBICO; etc...)

- Se le atribuyen causas: Si bien no se sabe que provoca el problema, se plantean hipótesis relacionadas con el lenguaje evocado anteriormente. Pero por supuesto hay casos desconocidos, la mayoría (como no se sabe la causa, en realidad TODOS)

- Posteriormente, el tratamiento será FARMACOLÓGICO. Como no se sabe la causa, será solamente para aliviar los síntomas y probablemente de por vida. (No se habla de los efectos adversos, muertes, y otras consecuencias. Tampoco de que las farmacéuticas esconden resultados experimentales para lanzar rápidamente los fármacos al público, mucho menos de las INMENSAS sumas económicas relacionas al NEGOCIO, ni quienes están involucrados en el mismo, con nombres apellidos y profesión).

-Todo esto apoyado de un importante despliegue publicitario y de entregar pequeñas regalías a quienes no están involucrados muy directamente.

De esta forma es posible ignorar absolutamente a las personas con su complejidad, necesidad de afecto, de tiempo dedicado a ellas, de escucha, acompañamiento, confrontación, con su historia y contexto, etc...

Por supuesto el sufrimiento se ve perpetuado por esta vía. Para que el sistema funcione es fundamental que las personas se mantengan en ignorancia, que desconozcan el lenguaje-poder profesional y los límites de conocimientos tras él.

De ahí que educar y plantear hipótesis alternativas y contrapuestas es un deber de cada profesional, pues eso motiva el movimiento implicado en el verdadero avance de la humanidad. O, al menos, obliga a realizar el negocio de manera más meticulosa e inteligente. En el afán de defenderlo, alguno llegará a avances realmente significativos.

Les dejo estas ideas como aporte, no tiene que ser cierto pero es y ¿por qué no?. Inténtelo usted mismo (si es profesional de la salud, de lo contrario tendrá menos credibilidad).

Jorge Salazar.

Psicólogo Clínico y Terapeuta Familiar